入院や治療で大きな出費！そんなとき役立つ「高額療養費制度」とは？

「高額療養費制度」という公的保障をご存知ですか？

病気やケガなどで長い間入院や治療をして、窓口で払う自己負担額が高額になったとき、その負担を和らげるための制度です。

ひと月の自己負担額が上限を超えると、超えた分が後から戻ってきます。（※申請が通った場合）

 

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ただし、ひと月の自己負担額の上限は収入や年齢によって変わるので、あなたに合った支給条件を知っておいた方が安心です。

 

そこで今回のコラムでは、

• 収入や年齢によって変わる「ひと月の自己負担額」の上限
• カウントできる自己負担、カウントできない自己負担
• 申請方法や支給までの期間

など、高額療養費制度の基本ルールについて、詳しくお伝えしていきます。

 

いざというときに使える公的保障について、一緒に学びを深めていきましょう。

 

 

高額療養費制度の基本ルール

まずは、高額療養費制度の基本ルールについてです。

 

自己負担と認められるのは・・・？

高額療養費制度では、公的医療保険が適用される診療（入院治療・外来治療・処方せん薬）に対して支払った金額（窓口負担）が自己負担額として認められます。

公的保険の効かない入院中の食事や差額ベッド代、先進医療、自由診療に対して支払った自己負担額は含まれません。

 

 

自己負担額のカウント期間

自己負担額のカウント期間は、「月のはじめの日～末日」と決まっています。

 

例えば、4月15日～5月20日まで治療した場合、4月分と5月分で自己負担額が分けてカウントされます。

それぞれの月で自己負担額の上限を超えているか否か？で高額療養費の払い戻しが判断されます。

 

 

自己負担額は合算できる

複数の受診で払ったそれぞれの自己負担額は、ひと月単位（月のはじめの日～末日）で合算ができます。

 

また、お父さんの会社の健康保険にお母さんも子供も加入しているなど、「同じ種類の健康保険に入っている家族（＝同じ世帯）」であれば、それぞれの自己負担額をひと月単位（月のはじめの日～末日）で合算ができます。

※ただし69歳以下の場合は、医療機関ごと（医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来）に分けて集計し、ひと月2万1000円以上の自己負担のみが合算されます。

 

このように合算した金額が自己負担額の上限を超えていれば、超えた分が高額療養費として戻ってきます。

 

 

高額療養費制度の自己負担額の上限【69歳以下の人の場合】

※高額療養費制度は何度か改正されています。ここでは「平成30年8月診療分から」の基準を紹介します。

 

69歳以下の人の場合、高額療養費制度の「ひと月の自己負担額の上限」は、年収に合わせて次のように変動します。

 

※厚生労働省の資料より引用

 

例えば、年収400万円の人がひと月（月のはじめの日から末日まで）に50万円の医療費がかかり、窓口負担（3割の自己負担）として15万円支払ったとしましょう。

この場合、高額療養費制度の自己負担額の上限は表（ウ）の区分で計算され、

80,100円＋（500,000－267,000）×1%＝82,430円

となります。

 

つまり、戻ってくる金額（上限を超えた分）は、

150,000－82,430＝67,570円

となります。

 

 

高額療養費制度の自己負担額の基準【70歳以上の人の場合】

※高額療養費制度は何度か改正されています。ここでは「平成30年8月診療分から」の基準を紹介します。

 

70歳以上の人の場合、高額療養費制度の「ひと月の自己負担額の上限」は、年収に合わせて次のように変動します。

また、外来だけの上限額も設けられています。

 

 

70歳以上の場合、医療費の窓口負担の割合が次のように細かく決められています。

 

なので例えば、71歳で年収200万円（一般の区分）の人がひと月（月のはじめの日から末日まで）に50万円の医療費がかかり、窓口負担（2割の自己負担）として10万円支払ったとしたら、

高額医療費制度の自己負担額の上限は57,600円。

 

つまり、戻ってくる金額（上限を超えた分）は、

100,000－57,600＝42,400円

となります。

 

 

申請方法と支給までの期間

高額療養費制度を利用するには、加入している公的医療保険（健康保険組合・市町村の国民健康保険・共済組合・後期高齢者医療制度など）に申請書を提出します。

申請書は、各公的医療保険のホームページなどでダウンロードできることが多いです。

 

その後審査がおこなわれ、申請が認められれば3～4ヵ月後に高額療養費が支給されます。

実際に支給されるまで、少し時間がかかることを覚えておきましょう。

 

 

民間の医療保険の役割は高額療養費制度でカバーできない部分を補うこと

民間の保険会社が販売している医療保険は、高額療養費制度でカバーできない費用を補う目的で加入するとムダがありません。

 

例えば、入院時の差額ベッド代や食事代、がん治療に用いる陽子線などの先進医療。

そして、高額療養費制度を使ってもなお支払う必要のある自己負担額。

これらの費用を民間の医療保険で備えておけば、万が一病気やケガをしたとき、経済的負担を小さくできます。

 

 

最も理想なのは、いつまでも健康でいること。ですが長い人生、何があるかは分かりません。

 

もしもの時に公的保障はどこまでカバーできるか？

カバーできない部分に対してどのように備えるか？

「あらかじめ知っておく・考えておく」と、慌てずリスクに対処できるでしょう。